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  东湖高新区创业投资投资引导基金 项目编号: ____________(受理单位填写) 东湖高新区创业投资引导基金 合作创业投资机构 申请报告 申请单位:__________________(签章) 地 址: 负 责 人: 联 系 人: 联系电话: 电子邮箱: 填报时间: 年 1 / 14 月 日 东湖高新区创业投资投资引导基金 填写说明 1、 申请与东湖高新区创业投资引导基金合作的创业投资机 构,必须认真填写本报告,打印后连同材料清单里的其它材料 (A4 规格)一起装订成册,一式十份,加盖申请机构公章(首 页及骑缝章),同时提供相应电子文档。材料装订请按照本申请 报告所附材料清单所列顺序进行装订。 2、申报过程中严禁弄虚作假,否则取消申请资格。 2 / 14 东湖高新区创业投资投资引导基金 东湖高新区创业投资引导基金 合作创业投资机构 申 请 书 引导基金投资决策委员会: 根据《武汉东湖新技术开发区创业投资引导基金管理实施 细则》 (武新管〔2012〕13 号)相关规定,本单位拟申请成为 东湖高新区创业投资引导基金合作创业投资机构。现提出相关 申请材料,请审阅。 联系人: 联系电话: 申请单位(签章) : 申请时间: 年 月 日 3 / 14 东湖高新区创业投资投资引导基金 承 诺 函 我公司郑重承诺,此次为申请与东湖高新区创业投资引导 基金合作所提交的全部文件均为真实、有效。如果出现《武汉 东湖新技术开发区创业投资引导基金管理实施细则》 (武新管 〔2012〕13 号)及国家有关法律、法规严禁发生的行为,本公 司将承担由此引起的一切法律责任。 特此承诺。 申请单位(签章) : 申请时间: 年 月 日 4 / 14 东湖高新区创业投资投资引导基金 附表 1 申请材料清单 序号 1 1.1 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 3 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 4 4.1 4.2 4.3 5 拟设立基金方案 拟设立基金方案文本 申请合作投资机构基本情况 基本情况 资本资产分布情况 高管人员情况(至少列举 3 位) 从事创投投资情况 投资退出情况 投资决策机制制度文件 激励约束和风险控制机制等内部制度文件 申请合作投资机构证明材料(复印件) 营业执照副本 税务登记证 组织机构代码证 法人代表身份证明 经过审计的最近两个财年的公司财务报表 公司章程(合伙协议) 税务部门出具的企业近两年完税证明或企业全年 完税税票复印件 所管理或受托管理的创业投资资金规模的证明文件 申请合作投资机构典型投资案例 被投资企业情况介绍 被投资企业经过审计的最近两个财年的公司财务报表 投资分析摘要 其他所需文件和证明材料 (以上表格如有需要,可自行添加行填写) (附表 9) (附表 3) (附表 4) (附表 5) (附表 6) (附表 7) (附表 8) (附件 2) 文件名或文件内容 备注 5 / 14 东湖高新区创业投资投资引导基金 附表 2:拟设立基金方案文本 概要 一、基金要点(主要包括:基金名称、法定地址、经营范围、 募集金额、存续年限、出资人、出资方式、资金到位时间) 二、基金组织形式及管理模式 三、管理费用及收益分配 四、投资策略(主要包括:投资对象、投资地域、投资方式、 投资金额、回收策略、操作流程) 五、资源及优势分析 六、拟投资项目简介 七、风险控制措施 八、投资收益预测 九、拟设立基金的发起协议(草案) 十、委托管理协议(草案) 十一、各出资人出资承诺函 十二、其他需说明事项 6 / 14 东湖高新区创业投资投资引导基金 附表 3:申请合作的投资机构基本情况表 投资机构名称: 设立日期 工商注册号 注册地点 办公地点 通讯地址 联系电话 法人代表 企业性质 企业形式 中资 [ ] 合资 [ 网址 身份证号 ] 外商独资[ ] (请在[ ] ]内划“√”) 邮编 电 邮 联系人 填表日期: 组织机构代码 税务登记号 年 月 日 有限责任公司 [ 其他[ 自聘管理团队 [ ] 股份公司[ ] 有限合伙 [ ](注明具体形式) ](对合伙型,如由自然人直接任普通合伙人,按此类填写) ] ] 受托机构名称: 受托机构名称: 代理其他机构和个人资产 管理类型 委托其他投资机构管理 [ 委托创投管理顾问企业管理 [ 管理资产 规模(万元) 自有资产 职员总数: 人 人 人 代理其他投资机构资产 合 计 高管人员: 本 博 人 科: 士: 人 人 人 人 人 人 人 人 人 人 学 历 构 成 企 业 职 员 基 本 情 况 本科以下: 硕 士: 1.以创业投资为主要从业背景: 2.以企业管理经验为主要从业背景: 从 业 背 景 结 构 3.以投资咨询为主要从业背景: 4.技术研究与产品开发为主要从业背景: 5.以市场营销为主要从业背景: 6.以企业上市辅导及行业分析为主要从业背景: 7.以在政府机构从事经济管理为主要从业背景: 8.直接从学校毕业: 注:一、高管人员系指担任总部副经理(副总经理)及以上职务或相当职务的人员。为避免重 复计算,对实行委托管理的,受托管理机构的高管人员和职员情况不在此表填写。 二、从业背景特指从事创投前的从业背景,同一职员有两种以上背景的可重复填写。 7 / 14 东湖高新区创业投资投资引导基金 附表 4:申请合作的投资机构资本资产情况表 投资机构名称: 资本来源 1.国有资本 a.政府财政出资 b.国有实业企业 c.国有保险公司 d.国有银行 e.国有证券公司 f.其他国有金融机构 2.非国有资本 a.非国有实业企业 b.非国有保险公司 c.非国有股银行 d.非国有证券公司 e.其他非国有金融机构 f.个人 g.外资 合 1. 2. 3. 4. 5. 资金来源 1.所有者权益 a.实收资本 b.资本公积 c.盈余公积 d.未分配利润 2.负债 a.银行贷款 b.债券融资 c.其他 总 资 产 资金运用 1.创业投资 2.固定收益类投资 3.货币资金(含银行存款) 4.自用固定资产 5.其他资产 8 / 14 单位:万元 填表日期: 设立时承诺出资 年 月 日 当前实收资本 上年年末实收资本 计 出资金额 出资比例 主要股东 上年年末数 当前数 上年年末数 当前数 东湖高新区创业投资投资引导基金 资金运用总额 注:一、“国有”包括国有独资和国有控股两大类,其他计入“非国有”。 二、“实业企业”包括生产型、服务贸易型等各类非金融企业。 三、“外资”包括来自境外机构、境外个人和境内外资机构等。 9 / 14 东湖高新区创业投资投资引导基金 附表 5:申请合作的投资机构高管人员情况表 投资机构名称: 姓 职 学 名 务 历 性 别 任职时间 专 业 出生年月日 填表日: 国 年 月 日 籍 家庭住址 办公电话 通讯地址 手 机 E-mail 邮 编 受 教 育 经 历 工 作 简 历 创投及相关经验类别 1.创业投资 2.企业管理 供职机构与职务 年 限 从 业 经 验 3.投资咨询 4.技术研究与产品开发 5.市场营销 6.企业上市辅导及行业分析 7.在政府机构从事经济管理 主 要 业 绩 10 / 14 东湖高新区创业投资投资引导基金 11 / 14 东湖高新区创业投资投资引导基金 附表 6:申请合作的投资机构投资情况表(填往年结转投资和新投项目) 投资机构名称: 实施 投资 日期 投资 金额 (万元) 填表日期: 系对同 一企业 的第几 轮投资 投资方式 (普通股、 优先股 及其他) 年 持股 比例 月 是否 高新 技术 企业 日 行业 性质 编码 创业 阶段 编码 被投企业名称 合 计 往年结转投资 上年新增投资 上年末投资余额 项目数量(个) 金额(万元) 注:一、被投企业所属行业类别:1)软件产业;2)计算机硬件产业;3)网络产业;4)通讯;5)IT 服务业;6)半导体;7)其他 IT 行业;8)环保工程;9)生物科技;10)新材料工业;11)资源开发 工业;12)光电子与光机电一体化;13)科技服务;14)新能源、高效节能技术;15)核应用技术; 16)医药保健;17)消费产品和服务;18)媒体和娱乐业;19)传统制造业;20)农业;21)金融服 务;22)零售和批发;23)其他。 二、创业阶段系指投资时的阶段,包括:1、种子期:企业尚处在构想中;2、起步期:企业已 注册,业务开始起步;3、扩张期:企业已有销售收入,资产不断增长;4、成熟前的过渡期, 企业已相对成熟但还没有完全成熟,此时经营风险已经较低,但由于缺乏抵押担保资产,寻求 银行借款仍较困难;5、重建期:企业因产品、市场营销模式、企业组织体系或财务等原因,不 能适应市场创新需要,需要通过并购重组和企业内组织制度创新等方式实行重建。 三、被投资企业有部分退出的,加注(*个部分退出)。 12 / 14 东湖高新区创业投资投资引导基金 附表 7:申请合作的投资机构投资退出情况表 投资机构名称: 实施 投资 日期 投资 金额 (万元) 系对同 一企业 的第几 轮投资 填表日期: 退出 日期 退出 股本 金额 (万元) 年 月 日 退出方式 上市 转让 协议 转让 被整体 收购 企业 回购 清 算 被投企业名称 合 计 往年实现退出 上年实现退出 存续期内累计实现退出 项目数量(个) 退出股本金额(万元) 注: 一、分次退出的,每退出一次填写一栏。 二、退出股本金额,系指与投资股本金额相对应的退出股本金额,而非退出兑现金额。 三、协议转让,包括在非公开股票交易所进行的各种协议转让以及通过产权交易所等场所 进行的竞价转让。 四、创业企业回购,包括通过创业企业减少资本、股东或管理层受让股权等方式,来实现 对创业投资企业所持股权的回购。 附表 8:被投资企业情况介绍表 13 / 14 东湖高新区创业投资投资引导基金 被投企业名称 企业性质 企业形式 所属行业 资产规模 (万元) 销售收入 (万元) 是否高新 技术企业 14 / 14

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